健康管理师指导患者使用手机咨询服务
东南网7月5日厦门讯（本网记者李霖）“小杨，我按你的要求准时来报到啦！”“太棒啦，要表扬，还要送你小礼物！”7月4日下午三点，57岁的糖尿病患者杨榕准时出现在厦门市杏滨街道社区卫生服务中心，应他的健康管理师杨小丹的要求，进行血糖检测并现场沟通近期身体情况。自两年前被纳入糖尿病精细化管理组，杨榕定期来检查，已经跟这里的医生护士成了朋友。
2016年12月，杏滨街道社区卫生服务中心入选厦门市糖尿病精细化管理项目实验组。2017年6月，经过数月的筛查，该中心将辖区内符合条件的230位糖尿病患者纳入签约服务，为他们提供医疗、营养、运动、心理、护理等全方位的精细化照护。一年过去了，这批糖尿病患者不仅血糖值水平维持稳定，血脂、血压及并发症也得到了较好地控制。
分组分类 个性化治疗见成效
在日前召开的厦门市慢性病分级诊疗经验分享会上，杏滨街道卫生服务中心主任荀山英作了以杏滨社区糖尿病管理经验为内容的发言，获得了在场专家学者的肯定。据厦门市糖尿病研究中心公布的数据来看，杏滨街道卫生服务中心一年随访送检总达标情况位居全市首位，较好地完成了预期目标。
自精细化管理开展以来，杏滨街道社区卫生服务中心将230位糖尿病患者按照区域划分为8组，分别由8个家庭医生团队负责。根据厦门市糖尿病研究中心提供的个性化治疗方案，由全科医生对患者进行治疗方案的具体化落实并掌握病情及时处理，健康管理师辅助患者日常随访，强化个体化健康教育。
此外，厦门市第一医院糖尿病研究所专家、杏林分院医师定期前来坐诊，该中心根据病情及治疗情况，为患者提供与专家面对面沟通交流的机会。家庭医生团队还定期与专家会谈，讨论进一步治疗方案。
“按血糖控制程度，我们将患者‘红’‘黄’‘绿’分标志管理，再分别制定管理方案，密集跟踪‘红标’，及时稳定‘黄标’，持续保持‘绿标’。”全科医生曾跃忠告诉记者，在这样的分类管理下，团队抓重点、抓关键，基本实现了“红标”“黄标”患者逐步减少，患者基本实现病情控制向好。
患者向杏滨街道社区卫生服务中心送上书法作品。受访者供图
全员动员 贴心服务患者点赞
“作为老牌基层医疗机构，杏滨街道社区卫生服务中心服务辖区20万居民，医疗门诊、预防接种等日常工作任务繁重。”荀山英表示，自入选糖尿病精细化管理项目实验组以来，该中心将糖尿病患者管理作为一项重要工作来抓，不仅多次召开主题讨论会，制定相关执行方案，还该工作纳入绩效考核、职称评定，充分调动团队主动性。
该中心每周三开展健康教育，根据患者情况，分别开展针对科学用药、适量运动、健康饮食等方面培训。此外，至少半个月一次电话回访，免费为患者提供血糖检测，针对行动不便的患者还提供上门服务。
点滴关怀，润物无声。作为慢性非传染性疾病，糖尿病的治疗不能光靠医生，更需要患者的积极配合。提到患者曾明珍，杨小丹脸上的自豪感油然而生，“她一开始对我们的介入治疗是很排斥的，认为单纯靠拔火罐、吃中药就能治好糖尿病。”在医生、健康管理师的循循善诱下，曾明珍接受了治疗，“她从经常头昏脑胀到现在感觉轻松自在，从对我们将信将疑到当做家人，这些转变让我们倍感欣喜。”杨小丹表示。
“成功的花，人们只惊慕她现时的明艳，然而当初它的芽儿，浸透了奋斗的泪泉，洒遍了牺牲的血雨。”荀山英用冰心的诗句来概括杏滨街道社区卫生服务中心糖尿病精细化管理的阶段性成效，她表示，接下来该中心将不忘初心砥砺前行，用更专业、更贴心的服务，帮助糖尿病患者更有效地控制疾病。 | 
