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厦门创新医保监管 不让“救命钱”变“唐僧肉”
2022-04-21 09:30:10 林泽贵 通讯员 夏一保 来源:东南网  责任编辑:王超  

全国率先推出基于医保电子凭证的全流程刷脸就医服务。

厦门建立移动医保监管平台

改革前后,全市定点医药机构费用增幅情况。

厦门市国家组织药品集中采购和使用监管平台

东南网4月21日讯(福建日报记者 林泽贵 通讯员 夏一保)近年来,在省医保局和厦门市委市政府的领导下,厦门市医保局深入学习借鉴三明医改经验,充分发挥医保在“三医联动”改革中的引擎作用,在医疗服务价格改革、医保支付方式改革、医保智能监控三个国家级示范点建设上取得积极进展,创新“三位一体”医保综合改革取得实质性成效。按照全省深化医改工作座谈会精神,下一步厦门市医保局将因地制宜深入借鉴推广三明医改经验,综合施策推进医保改革,推动“三医联动”向纵深发展。

冒用他人医保卡,虚假就诊套取药品;虚构病情病史,开取医保高值药品倒卖获利;违规外借医保服务口令,非法骗取医保基金……

五花八门的骗保行为,在全国各地频频出现。医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,一些不法分子却把它当成了“摇钱树”“唐僧肉”,把罪恶之手伸向了这里,上演花样百出的骗保伎俩。

“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’,任由骗取,要加强监管。”近年来,厦门市医保局认真贯彻落实中央加强医保基金监管的有关重要精神,按照国家和省医保局的统一部署,以健全体制为基础、科技创新为抓手、综合治理为目标,强化规划引领,善用“互联网+”,推动共建共治,从治理理念、治理体制、治理手段、治理方式等四个方面创新监管模式,构筑基金监管长效机制,切实防止百姓“救命钱”变成新的“唐僧肉”。

强化规划引领

精准匹配定点资源供需

集采落地试点工作的“厦门经验”获中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰批示推广;“三位一体”医保现代化治理模式获福建省2020年度机制体制改革创新项目第一名;医保智能监控示范点终期评估荣获全国第二名;入选国家深化医疗服务价格改革试点城市、DIP国家改革示范点城市……

自2017年组建以来,厦门市医保局创新了不少经验做法,特别是在医疗机构大幅增加、医疗费用不断增长、人口老龄化加剧、减税降费等多重因素叠加影响,基金收少支多的严峻形势下,确保了基金安全可控,相关改革做法获国家医保局肯定推广。

医保基金扭亏为盈,得益于厦门市医保局成立后多措并举,综合施策,坚持规划引领,源头治理,优化定点医药资源布局,为此奠定了坚实基础。

2017年前,由于缺乏规划,厦门定点医药机构无序快速增长,短短两年内激增至1992家,增长率达93.77%。资源过度饱和,供需结构失衡,导致出现部分定点机构恶性竞争,医保违法违规现象时有发生。

2017年,刚刚组建的厦门市医保局启动医药机构定点评估和两定管理改革,坚持在推进放管服工作的同时强化管理,把好“入口关”,着力构建健康有序的医药机构发展环境。

一方面,坚持以参保人基本健康需求为导向、医保基金收支承受能力为基础,结合区域卫生规划及医疗卫生资源实际,统筹谋划,制定医保定点医药机构发展规划。另一方面,通过坚持规划引领,优化定点医药资源配置,建立健全以三级、二级公立医院为主体,基层医疗机构为基础,社会办医疗机构为补充的服务体系架构。与此同时,引入“双随机”与“双盲”评估机制,确保评估体系健全、公平、公正,实行分类协议管理,不断提升精细化管理服务水平。

通过强化“管”,厦门定点医药机构数量暴增的趋势得到遏制,五年间,定点医药机构从2002家降到1986家,逐步形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点新格局。2020年,国家医保局充分肯定并吸收厦门做法,在厦门召开现场会,推动出台两定机构有关管办法。

善用“互联网+”

高效监管医保服务全流程

湖里区三家门诊部结算数据存在异常,实际提供服务与刷卡明细不一致,竟是有人以门诊部为掩护,组织医生、参保人分工协作,以虚构诊疗的方式骗取医保基金……2021年1月,涉案的欺诈骗取医保基金嫌犯被厦门医保部门、湖里公安机关联合查处,经初步审查,涉案金额达2700万元。目前,检察机关已批捕18人,对17名医生信用计分并暂停医保服务权限12个月,案件仍在进一步审查中。

此案的侦破,厦门市医保局持续探索的“互联网+”医保智慧监管方式功不可没。医保稽核部门通过医保智能监控平台大数据分析和平台视频监控子系统反复对比分析,最终发现有关违法违规行为。

随着监管手段升级,骗保形式也变得愈发隐匿。厦门市医保局聚焦监管新形势,在强化制度创新、夯实管理基础上,引入信息化技术,着力推进“互联网+医保监管”建设,打造涵盖基础信息、精准管理、决策支持三大板块15个子系统的智能监控平台体系,切实建立起科学化、精细化监管新局面,有力破解冒用、空刷、倒卖等欺诈骗保问题。

值得一提的是,厦门市医保局率先建立的智能身份认证系统,将人脸识别核验技术应用于医保监管领域,采用参保人“刷脸”就医,医师“刷脸+定位”双重认证,住院参保人远程“刷脸”核定查验等举措,确保医疗真实性,防控“假病人”“假医生”“假住院”,解决冒卡就医、挂证行医、虚假住院等套取医保基金等违规问题,目前已清除“挂证医师”1126人次。

与此同时,强化医保全流程智慧化支撑,建立医保画像系统、智能审核等,精准识别和预警可疑违法违规行为,通过事前事中提醒,在费用发生前掐断大量违规苗头。

为解决事后违规取证难题,厦门市医保局还创新建立视频云监控系统,在定点医院收费处、取药处、通道等关键公共场所安装视频监控,目前已覆盖全市355家医疗机构5431个监控终端,实现对参保人就医刷卡24小时全时段、全场景监控。

厦门“互联网+医保监管”模式,不仅实现时间上全天候、空间上全方位、过程上全流程的高效监管,还构建了“防、控、查、管”四位一体的多维度智能管控体系,为发现各种隐蔽的滥用浪费、骗保等行为提供了有效线索和监管方向。仅2021年,全市共稽核了637家定点医药机构,其中解除医保服务协议9家,暂停医保服务32家次,对305人次参保人按规定进行严肃处理。

推动共建共治

合力织密医保基金监管网

近日,厦门市医保局与湖里法院首次联合举办“医保诈骗案款”专场追缴会,集中约谈3名医保诈骗案退赃未到位的被执行人。收到拘留决定通知书后,3人懊悔不已,当场上缴款项8.3万元,并承诺在指定限期内还清剩余款项。

这次追缴会,是厦门市医保局与湖里法院为落实去年11月签署加强涉医保基金案件协同合作机制的一大实践举措。根据合作协议,双方将围绕涉医保基金案件审理执行、共同打击欺诈骗保、宣传警示教育等方面加强合作,加大执行力度,提升社会影响力。

“对涉医保基金违法案件,厦门市医保局始终保持零容忍态度。”厦门市医保局相关领导表示,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,特别是全国各地医保犯罪活动职业化、团伙化明显,仅靠医保部门的力量是远远不够的。

针对这一实际困难,厦门市医保局充分发挥部门联动机制作用,完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制,推进综合监管结果的协同运用,形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的监管大格局。

如,通过与公安机关、检察院、法院签订多方合作备忘录,联合出台《厦门市医疗保障基金诈骗案件移送和查处工作实施办法》,加强行刑衔接。其中,与公安机关深度合作、优势互补的行刑衔接做法,被省公安厅誉为“警政合作”典范。2017年以来,厦门市医保局联合公安部门破获15起医保骗保案,移交司法机关处理人员649名,减少和挽回医保基金损失数亿元。

与此同时,深化行纪衔接,与纪检监察机关建立“1+X”线索移送机制,推进对欺诈骗保责任人多重查处,实现多种监督同频共振、同向发力。2021年以来,移交纪检监察案件4起。

厦门市医保局还与市场监管、卫健等部门推进数据共享,加强联合执法,并与审计、发改、财政、人社、卫健等部门联合考核,将考核结果关联各医院院长年薪、全院工资总额和绩效,实现共建共治。

共建共治,凝聚合力,织密医保监管大网。厦门市医保局通过真正建立起监管体系、监管制度、监管对象、监管内容和监管手段的全覆盖,实现“老虎”“苍蝇”一起打,对医保基金监管领域内的违法违规行为形成更强大的震慑力。

厦门市医保局党组书记、局长花育明表示,一直以来厦门市医保局把维护基金安全作为医保工作首要任务,下一步仍将把打击欺诈骗保工作不断引向深入,进一步守护好老百姓“救命钱”。

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