福建卫生健康新闻网讯（通讯员 曾程浩）日前，经泉州市确认，石狮被确定为高血压、糖尿病门诊用药保障示范城市样板县。而在此之前，经湖滨社区卫生服务中心试点探索并运行一段时间后，石狮全市9家社区卫生服务中心（卫生院）“糖尿病前期门诊”已全面铺开。据悉，规范运行该门诊具有重大意义，能够通过及早发现、干预糖尿病前期患者病情，降低糖尿病发病率，从而规范门诊用药，进而节约医保资金。

湖滨社区卫生服务中心作为先行者，一直致力于打造“糖尿病前期门诊”运行的基层样板，在这方面形成了怎样的经验，记者对此进行一番采访。

立足大本营做好筛查体检服务

据最新数据显示，中国成人糖尿病的总标准化患病率为12．8％，糖尿病前期的标准化患病率为35．2％，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上，有近一半成人血糖异常。湖滨街道常住成年居民有8．04万人，按最新流行病学调查比例计算，该街道糖尿病患者预估约有1．03万人，糖尿病前期患者约有3．09万人。然而，目前，湖滨社区卫生服务中心糖尿病患者仅有3000余人，意味着辖区内还有相当部分糖尿病人群未被诊断。

如果不及时将这个群体纳入规范管理，将会对未来的卫生系统产生极大负担。据石狮医保分局数据统计，2020年，石狮糖尿病患者年人均门诊医保费用为2156．63元，若合并并发症，费用将大幅度升高，如：合并脑卒中的患者年人均医保支出费用便增加了1530．08元；合并冠心病的患者年人均医保支出费用增加了2470．04元；合并尿毒症的患者年人均医保支出费用增加了57057．59元。从数据可以看出，糖尿病患者到了并发症期，费用将成倍增加，尤其在合并尿毒症方面，年人均医疗费用甚至增加了26倍。

“因此，只有把慢病诊疗关口前移，防止糖尿病发生，并在糖尿病期防止并发症发生，才能真正减轻患者、卫生系统乃至社会的负担。”湖滨社区卫生服务中心主任吴晖南表示，“糖尿病前期门诊”开设的意义便在于此。

过去，糖尿病患者的发现途径主要来自门诊筛查和下社区义诊，在开设了“糖尿病前期门诊”之后，湖滨社区卫生服务中心积极宣传“未病先防”思想，有越来越多的居民慢慢转变观念，选择就诊前期门诊，及早筛查自己的血糖是否存在异样。

据统计，自开设“糖尿病前期门诊”以来，该中心共筛查高危患者199人，已发现糖尿病前期患者86人，糖尿病确诊患者75人，糖尿病前期发现率为43．22％，糖尿病发现率为37．69％，糖代谢异常综合发现率为80．99％。可见，如果没有加以筛查，这部分患者将会被漏诊，失去及早干预的效果。

随着“未病先防”思想逐渐深入人心，如今，该中心糖尿病人群的发现途径已不再是过去的苦苦追寻，而是立足“糖尿病前期门诊”这个大本营，引导居民主动前来筛查。

引入智慧系统实现控糖闭环管理

大量研究证实，对糖尿病前期患者进行生活方式干预可以有效延缓甚至阻止其发展为糖尿病，对推迟、延缓糖尿病并发症的发生、发展也有着重大的意义。基层“糖尿病前期门诊”开展的最重要环节就在于对前期患者进行健康管理与随访，以帮助患者养成并维持健康的生活方式。

对此，湖滨社区卫生服务中心在建设“糖尿病前期门诊”的同时，引入了“互联网＋”思维，通过构建e网血糖管理系统，以此实现居家智慧血糖管理。据悉，该系统由居民端、医生端和系统终端构成，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况后，数据会以异常血糖短信报警和普通信息推送的形式交送至医生端，系统终端还会根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测患者血糖，并推送实时血糖情况、血糖控制情况分析、危急值警报等相关信息。

“现在有了这个e网血糖仪，在家测血糖有异常了，反而是医生先找我。”蔡阿姨作为全域e网血糖仪的用户之一，颇有感触，“如今，整个慢病随访流程都不一样了。”从前，蔡阿姨是用卡片记录血糖，有问题了才到医院排队就诊。在使用全域e网血糖管理网络后，家庭医生能够从系统第一时间收悉蔡阿姨的血糖控制情况，并给她进行健康指导。

 通过糖尿病前期门诊的筛查、血糖数据的监测，一个糖尿病患者从确诊到制订专科干预方案、转入规范化管理，从持续监测血糖数据、做动态健康宣教，到发现健康异常、血糖控制不理想，并上转总医院就诊，整个过程中患者时刻在线，医生动态关注，健康管理师分段宣教，能够实现全过程的血糖控制闭环管理。

值得一提的是，系统端能够生成社区分布图和管理统计图，从而方便中心更好地了解社区糖尿病人群的分布趋势，有利于中心对辖区糖尿病人群制定有效的、有针对性的慢病管理策略。

对接高端资源提供专业技术支撑

要实现血糖闭环健康管理，不仅需要信息技术支持，更需要专业技术支撑。

在这方面，湖滨社区卫生服务中心早已组建一支由市医院内分泌专科医师、本院全科医师、健康管理师共同组成的家庭医生团队，由专科医师负责病情评估和初始方案制定，全科医生负责日常诊疗工作，健康管理师负责居家日常随访工作，来落细患者血糖管理服务。

另外，该中心紧密对接国家级及省级医疗资源，为糖尿病、糖尿病前期管理工作提供技术。2019年4月，该中心承接国家科技部“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点项目（2018YFC1313900）的部分研究，对接国家糖尿病专家对社区糖尿病管理进行了科学的顶层设计；2021年12月，福建省第三人民医院教授陈淑娇“‘基于UHPLC－QTOF－MS代谢组学’糖尿病前期痰证与肠道菌群的相关性研究”课题项目团队也与该中心糖尿病前期门诊团队达成了相关领域的合作，此后，陈淑娇教授团队多次来到中心开展糖尿病前期的相关义诊活动，其团队的相关课题也与中心前期门诊工作挂钩，共同探索中西医联合逆转和控制糖尿病前期的有效干预方式。这次合作将对湖滨辖区糖尿病健康管理等工作有着非常积极的促进作用。