三明全面实施按疾病诊断相关分组收付费改革

前不久，宁化县石壁镇患类风湿40多年的张女士，下定决心来到市第一医院，做右腿膝盖关节置换手术。

“过去做这个手术都是按项目收费，我不知道治好这个病到底要花多少钱。现在好了，住院之前医生就已经告知我，包括材料费在内，手术大约需要25000元，我参加了城乡居民医保，可以报销50%。”张女士告诉记者。

这一巨大的转变，得益于我市实行按疾病诊断相关分组收付费（简称C-DRG）的改革。

市医疗保障管理局副局长徐志銮介绍，CDRG收付费是将疾病按其严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同，分成若干组，以组为单位打包确定收付费标准的一种医保支付方式。按照原国家卫计委卫生发展研究中心制定的分组原则，我市C-DRG病种组已达796组。以组为单位确定支付费用标准，是一项首次做到“病人端”的收付费改革。

“在这种情况下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。有利于促使医院和医生树立成本理念，走‘重视医疗质量、病人安全和控制医疗服务成本’的道路，从而进一步促进医疗服务行为转变。”徐志銮解释道。

早在2013年，我市便筛选了30个病种试行单病种付费改革。在此基础上，2016年，我市开展疾病诊断相关分组付费改革，已实现住院费用全部按病种付费，病种数达630种。去年6月，我市和深圳市、克拉玛依市被原国家卫计委列为“C-DRG收付费改革首批试点城市”后，11月1日起便在全市二级以上公立医院试运行796个C-DRG病种组，今年1月1日正式实施，在做好医保基金与医院结算的基础上，把病种结算范围扩大到个人自付部分，进一步规范医疗行为。

“过去一方面患者看病贵，百姓就医经济负担重；另一方面医院使用药品耗材多，设备检查多，检验多，医药费用增长速度快，医保基金不堪重负。实施C-DRG支付方式改革后，既可以防止过度医疗，促进医院、医保加强精细化管理，还可以让老百姓明明白白看病。”徐志銮向记者道出了我市实施C-DRG的缘由。

我市C-DRG收付费按照同级别医院“同病、同治、同质、同价”的原则，分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准。参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。其中，城镇职工医保二、三级医院个人负担30%，统筹基金支付70%；城乡居民医保二级医院个人负担30%、统筹基金支付70%，三级医院个人和统筹基金各负担50%。参保患者在基层定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）住院所发生的医疗费用，按住院实际医疗总费用进行结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，即个人负担20%，统筹基金支付80%。

在我市实施C-DRG收付费改革10个月后，市第一医院负责C-DRG的质控科工作人员魏宏，感触最深的便是医生医疗服务行为的转变，患者医疗费用的降低。

“比如，过去患者在做没有并发症、采用微创的普通阑尾手术时，并不清楚到底要花多少钱。现在采用C-DRG收付费，三级医院收费标准为7280元，超出部分需由医院承担。医院不会因多服用药、多使用耗材，就增加收费，能让患者明明白白看病。且这个手术费用，城镇职工医保报销70%，个人自付2184元；城乡居民医保报销50%，个人自付3640元。”魏宏举例道。

此外，C-DRG还将不同病例分门别类确定临床路径，利用C-DRG可以计算各医院、各科室、各部门的工作效率和强度，大大提高了年薪制改革中工作量工分计算的科学性和合理性，从而实现了医保支付改革“最后一公里”与“年薪计算工分制”的无缝衔接。同时又倒逼了医院进行全成本核算，变被动成本管理为主动管理，加强全员管理、全过程管理，提升精细化管理水平。

据统计，我市实施C-DRG收付费改革10个月来，全市执行C-DRG收付费改革的医院累计参与分组病例18万多例，其中按C-DRG结算10万多例、占60.3%，城乡居民报销比例相较去年提高3.36个百分点。