厦门杏滨街道社区卫生服务中心糖尿病精细化管理出实效

　　健康管理师指导患者使用手机咨询服务

东南网7月5日厦门讯（本网记者李霖）“小杨，我按你的要求准时来报到啦！”“太棒啦，要表扬，还要送你小礼物！”7月4日下午三点，57岁的糖尿病患者杨榕准时出现在厦门市杏滨街道社区卫生服务中心，应他的健康管理师杨小丹的要求，进行血糖检测并现场沟通近期身体情况。自两年前被纳入糖尿病精细化管理组，杨榕定期来检查，已经跟这里的医生护士成了朋友。

2016年12月，杏滨街道社区卫生服务中心入选厦门市糖尿病精细化管理项目实验组。2017年6月，经过数月的筛查，该中心将辖区内符合条件的230位糖尿病患者纳入签约服务，为他们提供医疗、营养、运动、心理、护理等全方位的精细化照护。一年过去了，这批糖尿病患者不仅血糖值水平维持稳定，血脂、血压及并发症也得到了较好地控制。

分组分类 个性化治疗见成效

在日前召开的厦门市慢性病分级诊疗经验分享会上，杏滨街道卫生服务中心主任荀山英作了以杏滨社区糖尿病管理经验为内容的发言，获得了在场专家学者的肯定。据厦门市糖尿病研究中心公布的数据来看，杏滨街道卫生服务中心一年随访送检总达标情况位居全市首位，较好地完成了预期目标。

自精细化管理开展以来，杏滨街道社区卫生服务中心将230位糖尿病患者按照区域划分为8组，分别由8个家庭医生团队负责。根据厦门市糖尿病研究中心提供的个性化治疗方案，由全科医生对患者进行治疗方案的具体化落实并掌握病情及时处理，健康管理师辅助患者日常随访，强化个体化健康教育。

此外，厦门市第一医院糖尿病研究所专家、杏林分院医师定期前来坐诊，该中心根据病情及治疗情况，为患者提供与专家面对面沟通交流的机会。家庭医生团队还定期与专家会谈，讨论进一步治疗方案。

“按血糖控制程度，我们将患者‘红’‘黄’‘绿’分标志管理，再分别制定管理方案，密集跟踪‘红标’，及时稳定‘黄标’，持续保持‘绿标’。”全科医生曾跃忠告诉记者，在这样的分类管理下，团队抓重点、抓关键，基本实现了“红标”“黄标”患者逐步减少，患者基本实现病情控制向好。