厦门：慢病管理让护士找到新角色

本报讯（记者孙梦）作为国家首批公立医院改革试点城市，福建省厦门市在分级诊疗、慢病先行的基础上推进家庭医生签约服务，建立了“三师共管”工作模式，其中护士充当健康管理师角色。自2014年该模式建立以来，厦门市糖尿病、高血压患者在大医院就诊的人次明显减少，治疗费用降低，护士的专业价值也得到充分体现。

据了解，“三师”包括1名三级医院的专科医师、1名社区卫生服务中心的全科医生（家庭医生）和1名健康管理师，三人共同对患者进行不定期随访、健康宣教和护理指导，为患者提供全方位、个性化、连续性的照护服务。

“‘三师共管’服务模式中，护士充当健康管理师角色。”厦门市卫生计生委副主任王挹青介绍，厦门对基层医疗卫生机构的护理、公共卫生技术人员进行健康管理和慢性病照护等专业知识与实践技能培训，合格者成为基层医疗卫生机构的健康管理师，负责对签约居民分类管理，开展健康评估、健康干预计划制订、日常随访与健康指导等，旨在通过干预不良行为，使患者早日实现自我管理。

王挹青说，健康管理师的引入，从社区居民角度看，能够控制健康危险因素，降低疾病发病率，提高健康水平；从卫生管理角度看，社区健康管理服务将预防保健和合理诊疗有效整合，并促进群众有序就医和双向转诊，可以提高卫生资源的利用率；对于社区卫生服务提供方而言，能够提高居民对基层卫生服务的满意度和信任度，促进慢病患者在基层首诊。与此同时，护士对自身工作价值也更加认同。比如，在鼓浪屿社区卫生服务中心，每位护士负责十几名患者的全生命周期照护，赢得良好口碑。该中心还同步调整完善激励机制，让护士多劳多得、优劳优得，充分激发了护士的积极性。

专家点评

国家卫生计生委不久前发布《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》，提出要不断丰富护理服务内涵，进一步拓展护理服务领域。厦门“三师共管”工作模式是对《规划》的有力实践，一方面让供给方的护理服务更加贴近群众，另一方面为护士职业发展找到了新角色和新空间。

我国正在建设完善的分级诊疗体系，其精髓是以患者为中心的整合式医疗，医疗服务资源围绕患者需求来配置，医疗服务流程围绕方便患者来设计，医疗服务内容覆盖疾病预防、急性期诊疗、慢性期康复和长期照护各环节。活跃在维护群众健康事业第一线的护士，与老百姓的联系最直接、最连续、最密切。厦门对护士进行培训，让她们在疾病慢性期康复、慢病管理方面发挥更多作用，这让护理服务能够更好地对接群众多元化的健康需求，也让护士更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。

国内外经验也提示，随着社会发展进步，护士角色定位不应仅仅局限在临床照护方面，还要向老年护理、社区护理、延续性护理等领域拓展。厦门模式拓展了护理专业的内涵和外延，充分利用了现有的护理人才资源，让有限的人力在更广阔的护理领域发挥作用、创造价值，这一点值得行业学习和借鉴。