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《产科表格化病历模板》解读

usa.fjsen.com 2016-06-15 15:53:42   来源:国家卫计委网站    我来说两句

近期,国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》,现对有关要点解读如下:

一、起草背景

近年来,产科医疗服务需求逐渐增大,医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书,减少医务人员文字书写工作量,提高工作效率,保证更多时间用于孕产妇临床管理,保障母婴安全,根据专家建议,我们组织制定了《产科表格化病历模板》。

二、主要内容

《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等,将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现,医务人员只需在相关项目中填写对应内容。并未省略病历内容。

三、有关要求

一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构,应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息,存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的,应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理,对书写表格化病历的医务人员设置相应条件,保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等,要符合《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》等规定。

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