“三明医改”三人谈：“三医联动”促公立医院改革稳步前行

看病非要找专家？医生水平到底如何？

詹积富：我到农村基层去调研、监督，看了以后，确实心里很酸。现在我们老百姓都已经被不正确的医疗行为诱导到“错的变成对的”。凡药三分毒，国外把输液都当成小手术，现在我们基层的私人诊所，特别是村一级乃至到乡镇卫生院，患者根本不知道乱输液会带来多大的危险。所以我在这里呼吁对药害要加大宣传，我们有关部门一定要从“人民为上”这个角度，去高度重视，去宣传。有一些农民不喝鸡汤，而是去挂氨基酸，随便一点小感冒，他就去吊抗生素，现在基层医疗叫“三素一汤”，这是非常普遍的。对于这种医疗方式，我是表示担忧的。

中国网：梁主任是不是也有一些补充？我知道您之前在采访中说大众的就医理念需要调整。

梁万年：像刚才詹部长说的，确实在有些地方存在这种情况，这是我们现在要改的。我们的基层改革当中首先是体系建设，让老百姓可及；第二是能力建设，我们对乡镇卫生院，对村卫生室，强化它的硬件和软件的能力建设；第三要把医生的水平提高；第四要真正让医生回归到看病的角色。所以我们医改的前几年着力于在乡镇卫生院、社区服务中心建立一种维护公益性，调动积极性，保障可持续性的新的运行机制，有些地方就把乡镇卫生院划成一类事业单位，实行核定任务，核定收支，绩效考核补助的形式，让他回归到合理的医疗行为。针对滥用抗生素，滥用吊水这些不合理的行为，我们一直严格地控制，并且有相应的指标来考核，同时我们也在加强教育。

另外一个层面我们对老百姓这块，就像詹部长说的一样，我们要树立正确的就医理念，用行话说，要做一个“理智的健康使用者”或者“消费者”，也就是说不一定吊水就是最好的办法，这块需要我们的健康教育和健康促进进一步地强化和加强，我们的基本医改所设立的基本公共卫生服务项目当中专门有这一项，通过我们的医务工作者和全社会，尤其是我们媒体共同努力，使老百姓的健康知识增长，健康素养增长，提升对一些疾病和健康的判断和认知能力，我想会慢慢变好的。这个方向我们必须做出努力。

中国网：

说到老百姓就医理念，还有一个理念就是老百姓一感冒发烧就想要“找专家”，也反映出老百姓对于我们普通医生治好病的信心并不是很足，公立医院医生的医术水平到底怎么样？我们到底缺不缺乏优秀的医生人才呢？

梁万年：从医疗资源的布局来看，我们国家有一个基本矛盾就是医疗卫生服务资源的不足和结构分布不合理是并存的，可能老百姓的感受恰恰是这个矛盾所造成的。首先是资源不足，我们每千人口的医生数、护士数是不足的，我们每千人口的医生数在去年的统计大概2.12人，护士数是2.20人，和中等发达国家比，和周边的日本、韩国，以及我国港澳台地区相比，我们都是低的。在资源不足当中，优质资源尤其不足，过去医学教育使中国的医生有中专的、大专的，有五年本科的，有七年硕士的，还有八年本硕博的。所以，往往在大医院的医生都是研究生、博士，是七年、八年培养出来的，越到基层越有可能就是三年、四年培养出来的，甚至有的就是乡村医生，没有接受过正规的教育，但他注册为乡村医生。同质性又不行，所以，医疗水平也不行，优质资源不足，这样它的分布就出问题了。所谓受过正规教育的、有经验的，往往聚集在大城市和大医院。

这两个矛盾老百姓就能感受到，我得了一个病，自己又无法判断这个病是大病还是小病的时候，因为健康是人们第一关注的东西，从个人的角度来说都是趋高的，都是希望找最好的医生，都是希望找大医院去看（病）。

关键的问题，基层医生的水平和能力的提升是当前我们必须要关注的问题，对这一块我们现在有一系列的措施在改革当中使用，一个对他加强培养，就是在职教育，每年的继续教育；另一方面，我们大量地培养一个下得去的医生，比如专门对全科医生培养，加大力度，规范化培训，同时让一部分在大医院的专科医生经过培养以后转型成全科医生，能够下得去，出一系列的政策让他下去。

另一方面，我们想怎么让大医院的医生真正能下得去，比如有些地方采取县、乡、村一体化，乡村医生也缺人，没有医生，但县医院和乡镇卫生院变成一个联合体，我们是一家人，那么这个时候县医院就会主动地帮忙。还有些地方采取的一个措施是，人才的柔性流动。什么是柔性呢？一个大学毕业生，让我直接到乡镇卫生院可能我不愿意，因为在那个地方可能有很多的困难，甚至感觉没有太多的保障和职业空间。但有些地方采取了措施，叫做县管乡用，我县医院的人现在就在乡镇卫生院工作，工作几年你再上来，这样他的感觉就很好了。若干的政策让大医院的医生也能下得去，让基层医院的医生能力进一步提高。可能这些综合（措施）实施上去以后，逐渐让老百姓能够感受到我身边的好医生越来越多。还有今后我们所谓的“分级诊疗”，老百姓看病先找他的医生，会逐渐地在形成，我们现在正在努力地推进这项工作。

医疗服务价格调整

多少才算合理？

中国网：您刚才说的专科医生和全科医生的区别是什么？

梁万年：这是很复杂的事，我尽量简单地来表述。理论上就是，国际上的医生，英文叫Specialist，都是专科医生，全科医生本身就是专科医生，我们只不过是为了区分得方便，讲这是全科医生，那是专科医生。

第二，我们现在讲的全科医生实际和美国所讲的家庭医生是一回事，只不过叫法不同，最早的全科医生起源于英国，所以，英联邦那个体系都叫全科。但60年代引入美国以后，美国就把它叫做家庭医生，实际它们是一样的，是一回事。

第三，要说全科医生和专科医生的区别，我认为就有三点本质区别：

1、全科医生和他的服务对象的关系是个连续性的关系，而专科医生和服务对象的关系是个短暂性的关系。你到一个大医院看个内科医生，看个外科医生，就看病期间有医患关系，我走了以后就没有关系了。全科医生意味着在你家门口工作，我们之间的关系是连续性的，我了解你，你也了解我，就在我的社区，这是一个区别。

2、责任不一样。全科医生对他服务对象的责任是契约型的责任，国外非常强调这一点，就是每个家庭都要有自己的全科医生（家庭医生），要签约，签约就意味着你这个全科医生对我这个家庭，对我的健康，我的疾病要负责任。这时候，医保支付方式也投入你的签约，把该给的钱给了家庭和全科医生。全科医生拿到钱以后就会主动地来关爱你，让你不得并发症，让你病情尽量好，让你这个病不进展。他是这种责任共同体的关系。而专科医生，反正我是一种短暂的服务，我把你找我的这个疾病解决了，其他的病我可能不管。比如我这个人又有高血压，又有糖尿病，但是我突然骨折了，那全科医生不仅要看骨折压，也要看高血压，也要看糖尿病。专科医生你找到骨科医生他只看骨折，高血压、糖尿病他是不管你的。所以，这种责任是不一样的。

3、服务场所的区别。专科医生主要还是在医院服务，全科医生的主要服务场所是在社区，在老百姓身边。当然，我这里特别强调，并不是所有的全科医生都一定只能在社区，因为他的职业要发展，要有自己空间，所以国外很多的大医院都有全科医学科，医生一方面可以在大医院看门诊，就是行医，同时也可以在社区开诊所，这样轮换转的。

中国网：

刚才梁主任谈到，我国公立医院收入结构当中60%、70%都是耗材和药品收入。三明市在提高医生服务价格上面有什么样的经验呢？

詹积富：刚刚我们前面谈到了，就是腾空间、调价格、保衔接。三明原来有“四计划”，就是建机制、堵浪费、调结构、增效益，实际意思是一样的。三明22家县级以上医院去年医药总收入是23.6亿，如果按照改革前的医务性收入比重40%计算，那就是应该是9亿多一点，但是我们今年实际的医务性收入15亿多。

有人问，提高了医疗服务价格，是不是增加老百姓的负担？这里也是个数学关系。如果我们不改革，三明去年22家医院的医药总收入打底36亿。按照原来的增长速度，现在全国一样，4-5年，不管任何一个地方，医院的医药总收入肯定要翻番。如果以去年2015年年度来算，我们的老百姓和医保基金得到多少呢？得到的实惠是36亿减23.6亿，这里有13亿。所以，必须要改革，如果不改革，三明老百姓医疗费用的增长肯定还像原来一样18%-20%，我们四年改革下来，平均年增长8.7%。所以，这里又有一个问题，很多网友问，你在什么情况下可以调整医疗服务价格呢？就是看你药品、耗材浪费的空间挤压了多少。标志是什么？你的医疗费用或者医院收入增长幅度，我们目标控制在8%之间，只要不超过这个幅度，有多少空间调多少，那老百姓就可以接受。老百姓可以接受的情况下，刚才梁万年主任说了，医疗费用的增长肯定是永恒的。