解读《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》

医疗保障制度尤其是政府主导的基本医疗保障制度是为群众分担医疗费用负担、保障人民健康的重要制度安排。随着我国城镇化的快速推进，城乡之间的差异正逐步缩小，按城、乡户籍分割设置的新农合制度和城镇居民基本医保制度的弊端日益显现，群众就医时不同的医保身份及其背后各有差别的报销政策常常令参保个人和医院挠头，不能“保”随人走的制度间壁垒设置也与城乡居民流动性增强的大趋势不相匹配。在此背景下，国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），对整合新农合和城镇居民医保制度提出了明确要求，可谓在为基本医保制度精准把脉的基础上提出的一剂良方，对于改革和完善我国基本医保制度建设、实现人人公平享有基本医疗保障具有重要意义。　　

综观《意见》全文，“六统一”是其最为突出的亮点：　　

在统一覆盖范围方面，当前新农合和城镇居民医保分别覆盖农村人口和城镇非就业人口，覆盖人群呈现明显的城乡分割特征。《意见》规定，城乡居民医保制度覆盖现有新农合和城镇居民医保所有应参保（合）人员，这就打破了参保资格方面的城、乡区分，使城乡居民在参保方面不受户籍性质限制，具有了同等的参保资格。同时，《意见》还允许参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员参加城乡居民医保，向那些就业状态不稳定、与用工单位没有建立固定劳动关系、经常变换工作单位或经常迁移的务工农民、个体经营者等敞开了大门，避免此类人群游离于保障之外。　　

在统一筹资政策方面，城镇居民医保与新农合实行固定额度筹资的办法，一定程度上难以体现筹资公平性。对此，《意见》明确提出了统一城乡居民医保制度的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。上述要求明确了城乡居民医保筹资机制的发展方向，提出建立与收入挂钩的筹资机制，也切合了当前我国城乡居民收入差距较大、家庭收入缺乏有效调查手段的现实情况，提出了按城乡或区域收入水平分档缴费的适宜方法，具有较强的可操作性。　　

在统一保障待遇方面，当前，新农合和城镇居民医保的保障范围均同时包括住院费用和门诊费用，“十二五”期间，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用的支付比例分别达到了70%和75%，在筹资水平相对较低的情况下已实属不易。《意见》规定，城乡居民基本医保要将政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。这意味着在一些地方新农合可能要在药品目录和医疗服务项目目录扩大的情况下保持其政策范围内住院费用支付比例不下降，城镇居民医保则要将政策范围内住院费用支付比例再提高5个百分点，这对于进一步提高城乡居民医疗保障水平将产生积极的推动作用。　　

在统一医保目录和统一定点管理方面，当前各地新农合和城镇居民医保确定的药品目录、医疗服务项目目录和定点机构范围、管理办法等各不相同，且存在一定的交叉重叠，这使得参加新农合或城镇居民医保的城乡居民面临不同的药品、医疗服务项目和就医平台，客观上造成了城乡居民之间实际待遇水平的差别。为此，《意见》要求统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，统一城乡居民医保定点机构管理办法。　　

在统一基金管理方面，当前新农合和城镇居民医保均建立了基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，并将基金纳入财政专户管理，但各地基金统筹层次不同，基金统筹方式也存在统收统支和调剂金等不同形式。《意见》提出，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。这有助于减少不同地区之间的保障待遇差异，进而提高不同地区居民获得的基本医保待遇的公平性，同时也有利于增强城乡居民基本医保基金的抗风险能力。《意见》同时规定，提高统筹层次时要加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性，并要求各地通过推进支付方式改革、建立就医新秩序等措施控制医疗费用的不合理增长，这些措施都有助于提高基本医保基金的使用效率，使有限的医保基金能够输出更高的保障能力。　　

城乡居民医保和新农合在政策上的差异是其整合的起点，消除差异、逐步统一政策是制度整合在形式上的必然要求，也是判断城乡居民基本医保制度是否真正实现整合的关键所在。城乡居民基本医保制度的整合和政策的统一必须始终遵循公平原则，坚持确保城乡居民公平享有参加基本医疗保险的资格、公平获得基本医疗保险待遇的根本目标，以规则公平保障城乡居民在基本医疗保险领域的权利公平和机会公平。各地在整合新农合和城镇居民医保制度的过程中，也应统筹规划深化医改的各项工作，推动医保、医疗、医药领域的改革措施协同推进，不断提高城乡居民基本医保制度的筹资可持续性和基金的使用效率，切实实现推动医保制度可持续发展、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。（作者系国家卫生计生委新型农村合作医疗研究中心常务副主任、研究员汪早立，国家卫生计生委新型农村合作医疗研究中心副研究员赵东辉）