杨叔禹：厦门“柔性”分级诊疗 不搞一刀切

　　制度保障：逐一击败分级诊疗拦路虎

　　大医院没有动力放医生与患者、基层医院没有能力接收患者、患者不愿意到基层医院就医构成了导致分级诊疗难以落地的拦路虎。厦门市通过制度创新、改善机制等举措，将这些难点逐一击破。

　　针对大医院舍不得放医生、患者的难点，厦门市采取的举措是从宏观层面上由三级医院直接管理社区卫生服务中心。据厦门市中医院副院长蓝志杰介绍，厦门市三级医院必须由一名副院长专门负责管理5家社区卫生服务中心，其运营成果纳入副院长绩效考核。“专科医生或者名医到社区去，一定带徒弟，不带徒弟不补贴。”杨叔禹补充道。

　　为了能够使基层卫生机构有动力去承担慢病管理的工作，厦门市改变了对基层医疗卫生机构全额拨款的制度。“虽然是全额事业单位，但是我们已经开始给社区医院发奖金了。按照服务量、病人血糖和血压管理的效率与质量，给相关人员发奖金。”杨叔禹补充道，厦门市对全市基层医疗机构员工绩效工资进行改革，实行“全额拨款，差额管理”，加大奖励绩效激励力度。“一开始是很困难的，后来，我们的医保、财政、发改、物价都在配合我们。”

　　据杨叔禹介绍，厦门最近还有一个创新，就是将计划生育管理员运用起来，对他们进行培训，让他们走家串户，管理高血压与糖尿病。“在全国的各个城市，计划生育管理员有好几百万，如果能够将这些人运用起来，会是一股很大的力量。”

　　此外，在厦门市推动分级诊疗的过程中，互联网发挥了举足轻重的作用。厦门市建了糖友网、高友网，由三师来精细化管理。“无论医生需要管多少病人，只需要将手机APP打开一看，就会知道我手下有哪些病人。”杨叔禹介绍道，患者在家可以通过可穿戴设备，将相关检测数据传输到医生手里，由健康管理师集中管理。

　　为了使患者自愿到基层医疗机构就医，厦门市在医保上把医院医保报销比例和基层报销比例拉开。通过调整收费价格与医保报销比例，患者到基层医疗卫生机构就医的比例明显增加。此外，厦门市还通过实行大医院“专家下社区制度”，规定辖区百姓在社区预约就诊享受免专家挂号费，以促使病人向基层分流。

　　药品保障：增加慢病用药目录

　　很多慢性病患者到大医院就医的原因就是因为社区医院药物有限，许多药品无法在社区医院拿到。的确，在全国很多城市，自从实施基本药物制度后，基层社区卫生服务中心就只能买到基本药物目录之内的药品，“基本药物目录之外的药品就不能摆了。”

　　“其实，国家实施基本药物制度的出发点非常好，是为老百姓办好事。”杨叔禹感慨道，但现在的问题是由于国家财政不足、体制不顺等原因，基本药物还是需要老百姓自己掏钱，而且社区卫生服务中心只能开基本药物。

　　杨叔禹认为，基本药物本来是一个国家根据自己的财力，要给老百姓免费提供最基本的保命药。“美国有钱，可以提供多个品种的胰岛素；非洲国家很穷，可能只能提供一种胰岛素。”但中国的问题是老百姓的经济能力与之前相比已有明显好转，如果基层医院不能拿到的药品，只能花费更多的钱到大医院去拿。

　　对于这一问题，厦门市采取了一个突破性的举措。据蓝志杰介绍，厦门市对在基层医疗机构就诊的参保对象实行500元的统筹基金提前免费支付的优惠措施。同时增加基层医疗机构慢病用药目录，延长一次性处方用量。

　　“之前，患者开降压药如果到大医院需要排队挂号才能开药；现在，在家门口附近的社区卫生服务中心就能开上药的话，你说患者还会到大医院去吗？”蓝志杰反问道。

　　厦门市通过制度与举措创新，用数据给出了该市推动分级诊疗制度的成效。据厦门市卫计委官方数据显示，推行分级诊疗制度两年来，厦门市基层医疗机构诊疗人次同比增长43.62%，35岁以上门诊首诊测血压人数同比增长67.01%，随访管理高血压病人人数同比增长93.66%，随访管理糖尿病病人人数同比增长135.91%，由医院和社区共同管理的高血压病人197605名，糖尿病病人72684名。（健康界12月8日记者 郝兰兰）