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●厦门大病保险居民受益人群已有6000多人。
●超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。
●厦门职工大病保险全年保费每人84元，由职工基本医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元。城乡居民大病保险全年保费每人10.3元，全部从城乡居民基本医保统筹基金支出，不增加个人负担。
昨日下午，中山医院医保刷卡缴费结账处。（本组图/记者姚凡 摄）
厦门日报讯（记者 黄怀 通讯员胡晓牧）近日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）。《意见》提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上；年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
记者昨日从市人社局了解到，厦门早在1997年就建立职工补充医疗保险制度，开创了全国大病保险的先河。2010年，厦门又在借鉴职工补充医疗保险经验的基础上，建立起城乡居民大病保险制度，率先在全国实现了大病保险的全覆盖。目前超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。
Q1、谁在受益？
大病保险惠及六千多人
中山医院取药处。
《意见》提出，坚持以人为本，保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
厦门在1997年建立职工大病保险制度的同时，就将企事业单位参保职工和连续参保五年以上的外来员工纳入大病保险参保范围。2010年，将城镇居民、农村居民、未成年人和在厦就读大学生纳入城乡居民大病保险参保范围，面向全体参保市民，同时，将外来人员参加大病保险需连续参保“五年以上”的条件改为“两年以上”，扩大外来员工享受大病保险的受益范围。目前，厦门大病保险居民受益人群已有6000多人。
《意见》提出，坚持统筹协调，政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接。
厦门大病保险开展以来，极大地减轻了参保患者大额医疗费的负担。特别是对于低保户、残疾人、“三无”人员等困难参保人，个人无需缴费，费用由政府或残疾人再就业保障基金承担，参加基本医保的同时全部纳入大病保险保障范围，有效地化解了“灾难性医疗支出”的经济风险，提升了重特大疾病的医疗保障水平。
实践证明，厦门大病保险中呈现的商业保险机制，即政府主导和商保运营相结合的政企合作方式，城镇职工和城乡居民相结合的城乡一体化管理方式，专业风险管控和“一站式”即时结算相结合的服务方式，在提升参保人员的医疗保障水平，提高医保基金的使用效率方面显示了强大的推动作用。
Q2、谁在承办？
商业保险机构具体承办
医保刷卡缴费结账处。
《意见》提出，坚持政府主导，专业承办。在强化政府职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构的专业优势。
厦门大病保险采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向商业保险公司投保大病保险，参保人员发生的超过基本医保最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司赔付。职工和城乡居民大病保险实行市级统筹，制度统一，参保职工和居民身份转换后大病保险待遇可无缝衔接。
此举创新之处在于，将公共部门与私营部门合作模式引入重特大疾病保障领域，在这一模式下, 政府作为制度安排者和服务的最终提供者，掌握政策制定、服务监督和费用支付的主动，而商业保险公司作为服务生产者，在合同的约定下发挥商业保险对医疗保障体系的有益补充作用。
《意见》提出，完善筹资机制。从城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保群众不额外缴纳费用。
厦门职工大病保险全年保费每人84元，由职工基本医保统筹基金支付48元，个人账户支付36元。城乡居民大病保险全年保费每人10.3元，全部从城乡居民基本医保统筹基金支出，不增加个人负担。同时协议约定，保费不得因政策性（如药品、诊疗项目、医疗费结算办法及基本医疗保险最高支付限额）调整或医疗费变化等因素而调整。
Q3、怎么赔付？
城乡居民最高赔付35万
医护人员在取药处配药。
《意见》提出，提高保障水平。保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。2015年大病保险支付比例应达到50%以上。
厦门市基本医疗保险制度定位在“保基本”上，大病保险定位在“保大病”上:即在一个社保年度内，参保人员累计发生在封顶线10万元以内的医疗费，由基本医疗保险解决，超过封顶线的大额医疗费用，由大病保险理赔，通过 “双保险”把基本医疗保险和补充医疗保险有机结合起来，提升大病医疗保障水平。
此外，1997年以来厦门大病保险的保障范围覆盖所有疾病，未设立“特殊病种”，在一个社保年度内门诊和住院累计超过基本医保最高支付限额，均纳入大病保险报销范围。在适用目录方面，执行与基本医保一致的“三大目录”及相关规定，避免了参保人员发生高额医疗费用却因病种限制得不到报销等问题。“保基本”和“保大病”双管齐下，立足民情，为参保人员提供多层次医疗保障。
目前超过基本医保最高支付限额10万元以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，高出国家50%的规定比例。
Q4、怎么结算？
在北上广试点医保一站式结算
《意见》提出，规范大病医保承办服务，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。规范大病保险招标投标与合同管理。
厦门大病保险一是公开招标，严格准入条件。委托第三方采购公司，通过公开招投标的方式，引入多家商业保险公司参与竞标。由主管部门市保监局负责对商业保险公司准入资格进行审定。比如:在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力。
同时，为避免出现违反市场规律的低价恶性竞争，不采用最低价中标，而以“适当的价格，购买最优质服务”为原则，通过对价格和服务的综合考评，选择服务优质、价格低廉的保险公司提供服务。
《意见》提出，不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
承办的商业保险公司为厦门大病参保人员提供“一站式”结算服务，本市就医和省内异地就医实现即时结算，即通过商业保险公司信息系统同基本医保信息管理系统的完整对接，不再另行设定大病保险定点医疗机构，参保人员直接在本市和福建省内联网的基本医保定点医疗机构刷社保卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，其余部分由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与市社保中心进行结算。对于省外就医参保人群，2012年实现大病保险省内异地就医即时结算，今年又在北上广24家医院试点医保就地一站式结算，整个理赔过程实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”，大病保险“漫游”在全国率先成为现实。
服务上，除了实现合署办公，“一站式”结算外，近年来着力打造高效优质服务，现正逐步实现为参保人员直接提供个性化的增值服务，如为大病患者提供免费短信提醒，提前告知大病保险额度使用情况，方便患者合理规划后续治疗费用；协助急重症参保患者办理快捷就医服务及远程二次会诊；对经济困难的大病患者，协助办理小额医疗费用信用贷款，提供担保服务及首月免息、次月利率优惠服务等。
Q5、怎么监控？
建平台加强大额医疗费监控
《意见》提出，要严格监督管理，相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人的权益，要规范医疗服务行为，主动接受社会监督。
厦门签订保险协议进行管理。市社保中心代表参保人员作为集体投保人，与中标的商业保险公司签订保险协议，在五年协议期内，市保监局依据行业管理规定、市人社局依照保险协议约定共同对商业保险公司提供的大病保险服务进行监管，要求保险公司独立建账、单独管理，严格执行有关财务规定，加强核算管理。
加强大额医疗费监控。市人社局在完善基本医疗保险信息及预警稽核系统的基础上，开发智慧医保信息管理平台，共计开通473家医保定点医疗机构，连接7138个医生工作站，与厦门99.06%的医保医生工作站实现无缝对接，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，有效提高大额医疗费的管控，遏制欺诈骗保等违规行为发生。这在全国尚属首次，得到了人社部和多省市人社部门的高度认可，已有72个省市（包含3个省级平台，69个市级平台）以此为样板，复制使用。此外，人社部门每季度还定期召开社保机构、保险公司和定点医院三方会议，对大病医疗费构成、医疗消费动态、大病保险基金运行情况、当前存在的问题及可能出现的风险进行分析，提出解决方案，控制大额医疗费的快速增长。
【亮点】
大病保险“厦门模式” 三大经验
经过18年的实践探索，“覆盖全、保障高、服务快、模式新、可持续”已成为厦门现行大病保险的标签，日臻成熟的厦门大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设扫清障碍，解决了群众反映强烈的因大病致贫、返贫问题，使群众不因疾病陷入经济困境，被人社部称为“厦门模式”并在全国推广。
市人社局相关负责人介绍，大病保险的“厦门模式”有三点经验值得总结。
地方政府的大力支持是关键前提。厦门市政府充分考虑广大市民的医疗保障需求，制度先行、深化落实，大力支持大病保险发展。厦门市政府引入保险公司经办大病保险机制后，先后下发一系列文件，出台多项支持保险业参与大病保险的政策。多年来，无论是大病保险的保费、还是亏损责任分担的资金，均能得到及时足额划拨。厦门市政府将大病保险参保率作为相关部门绩效考核指标，保证了制度的覆盖面。
政府部门的有力配合是实施基础。1997年以来，市人社局不断探索符合厦门市场实际的大病保险经办模式，最终确立目前“契约+托管”的模式，形成政策性和商业性兼顾的特点，使保险公司既有加强风险控制、提高服务水平的动力，又能够承受亏损带来的风险，保证了大病保险制度的可持续发展。同时，厦门保监局的监管引导成为了厦门大病保险正常运行的有效保证。一是协调政府相关部门解决各类实际问题。针对大病保险在运作模式、承办盈亏、风险控制等方面遇到的问题，厦门保监局积极协调市政府相关部门，例如，帮助行业解决政策性亏损、服务和管理模式调整等有关问题。二是加强监管指导。厦门保监局采取了一系列措施，以防止大病保险招投标过程中存在的不顾风险、压价竞争、盲目投标等问题，并在招投标过程中对投标公司负责人进行了风险提示谈话等。
保险公司的积极参与是必要条件。厦门大病保险运行过程中，承办商业保险公司的积极参与，及时跟进成为了厦门大病保险发展的必要条件。一方面，商业保险总公司从战略发展角度为承办商业保险公司的业务发展提供全面支持，让承办保险公司从信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面体现专业价值和比较优势。另一方面，大病保险受基本医保政策变动、医疗费用上涨等因素影响较大，存在政策性亏损风险，保险公司与政府部门及时沟通，适时调整经办模式，实现多方共赢。
据不完全统计，受益于保险公司专业化经营和成熟的全国网络平台，近5年来，厦门大病保险项目直接扣除不合理医疗费用千万余元；受益于保险公司灵活的经营管理机制，政府每年节约人力成本、系统建设及维护费用200余万元。（本报记者黄怀通讯员 胡晓牧） | 
