厦门创新慢病分级诊疗模式

东南网2月25日讯 （福建日报记者 蒙牛　黄光华）在福建（厦门）—新加坡友好医疗服务中心，一打开电脑登录到“厦门糖尿病病友全程保健网”（以下简称“糖友网”），邱医生在网页上就看到用红色字体明显标记的“今日要随访的糖尿病病人”。邱医生是这家社区卫生服务中心一名社区医生。

在糖友网上，包括糖尿病患者的体检日期、体检医生以及症状、体征、生活方式指导、用药情况等信息更是详细。不时，网页上还弹出了一个“新随防提醒”小窗口，其中有“今日需随防的糖尿病病人共有1人”“历史预约未随防的糖尿病病人共有2人”等内容提醒。

“通过这个糖友网，我们就可以对社区管理的600名糖尿病患者进行跟踪治疗。”邱医生笑着说。

厦门市卫生计生委主任杨叔禹介绍说，随着糖尿病发病率的逐年提高，中国医疗卫生体系中的糖尿病防治负担也越来越重。据调查，中国有近11.6%的成年人患有糖尿病。慢性病患者是构成大医院门诊量的主体，慢性病患者占厦门三级医院门诊量的80%多，其中高血压、糖尿病患者又构成慢性病门诊量的主体。而20%-30%到大医院就诊的高血压、糖尿病病人是属于单纯开药维持常规治疗的患者。

杨叔禹介绍说，厦门的分级诊疗改革试点工作，并没有依靠行政强制“一刀切”实施硬性分流病人的政策，而是从“慢性病”这一严重威胁群众健康的公共卫生问题入手，以高血压、糖尿病为试点，突出完善慢性病患者的全程照护，辅之以医保、医药和医疗分级分类差别化综合引导政策，以利益导向引导慢性病患者分级诊疗。

其中，糖友网的“三师共管”模式更是从实际出发，适合国情、市情，多方受益的合理路径选择。这一模式突破不同层级医疗机构之间及医联体的壁垒，以病人为中心，坚持病人利益和服务需求为导向，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复有机结合，是厦门慢性病分级诊疗的主要特色。

“三师共管”，就是签约入网管理的慢病患者都由三级医院的专科医师、基层医疗机构的全科医师和经过培训认证的健康管理师组成的“三师团队”提供诊疗照护与健康管理。医院专科医师主要负责对入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案；基层医疗机构全科医师负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握糖友、高友病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生；健康管理师由基层医疗机构的护士等经培训后担任，负责慢病患者日常的随访与健康教育，负责安排随诊时间及双向转诊相关事宜。

在2012年开展试点的基础上，厦门去年7月1日在全市各区分别选出一家基层医疗卫生机构扩大推行“糖友网”试点。可以说，入网管理降低了并发症发生率，并且极大节省医疗费用。

据悉，厦门的慢性病分级诊疗模式得到了国务院医改办和国家卫生计生委高度评价。杨叔禹表示，国家卫计委已指定厦门参与起草《全国慢病分级诊疗改革指导意见》（草案）初稿，同时国家卫计委也正式委托厦门市开展“慢性病管理分级诊疗模式效果评价”课题，共同为全国范围内推进分级诊疗工作积累有益经验。（蒙牛　黄光华）